Gemeindenetzwerk

Transsexuell empfindende Menschen, die sich „geschlechts­­­­umwandelnde“ Operationen wünschen, erleben einen Widerspruch zwischen ihrem tatsächlichen Geschlecht und ihrer empfundenen Geschlechtszugehörigkeit. Die Frage ist: Wie soll der Widerspruch aufgelöst werden? Durch chirurgische Eingriffe oder durch therapeutische Behandlung der Psyche?  Befürworter der operativen Eingriffe bestehen darauf, dass eine Person nach den Operationen nicht mehr das Geschlecht ihrer Geburt hat, sondern chirurgisch in das andere Geschlecht „umgewandelt“, an das andere Geschlecht „angeglichen“¹ wurde.

In Wirklichkeit können chirurgische Eingriffe das Geschlecht nicht verändern. Es ist genetisch festgelegt (XX für Mädchen, XY für Junge). In jede einzelne Zelle des menschlichen Körpers ist die genetische Struktur eingeschrieben. Operationen können weder das genetische Skript ändern, noch die vorgeburtliche Wirkung der Hormone auf die Gehirnentwicklung rückgängig machen. Operationen können das äußere Erscheinungsbild verändern. Dadurch können bestimmte Organe des anderen Geschlechts, die beim sexuellen Akt eine Rolle spielen, nachgeahmt werden. Die biologische Fruchtbarkeit geht aber immer verloren. George Burou, ein Arzt, der über siebenhundert Männer operiert hat, erklärte einmal: „Ich wandle keine Männer in Frauen um. Ich wandle männliche Genitalien in weiblich aussehende Genitalien um. Alles andere spielt sich im Kopf der Patienten ab.“²

1. Johns Hopkins Universität

In den USA war das Universitätskrankenhaus der Johns Hopkins Universität in Baltimore ein Zentrum für „geschlechtsumwandelnde“ Operationen. Als 1975 der Psychiatrieprofessor Paul McHugh Leiter der psychiatrischen Abteilung wurde, begann er, die Anwendung der operativen Eingriffe zu hinterfragen. Er bestand darauf, mehr Informationen von den Patienten vor und nach den chirurgischen Eingriffen einzuholen und beauftragte den Psychiater und Psychoanalytiker Jon Meyer mit einer Nachsorgestudie. Paul McHugh schreibt über die Studie:

„Die meisten Patienten, die [Jon Meyer] einige Jahre nach ihrer Operation ausfindig machte, waren zufrieden mit dem, was sie getan hatten… nur wenige bereuten es. Doch in jeder anderen Hinsicht hatte sich an ihrem psychischen Zustand kaum etwas verändert. Im Grunde hatten sie noch dieselben Probleme mit ihren Beziehungen, ihrer Arbeit und ihren Gefühlen wie zuvor. Die Hoffnung, dass sie nun ihre emotionalen Probleme hinter sich lassen und ein psychisch ausgeglichenes Leben führen könnten, hatte sich nicht erfüllt. Die Ergebnisse zeigten uns: So wie die Männer vor den Operationen Gefallen hatten am cross-dressing [Kleidung des anderen Geschlechts anziehen], so hatten sie jetzt Gefallen am cross-living [Leben als Person des anderen Geschlechts]. Aber die Integration ihrer Psyche hatte sich nicht verbessert und es war nicht einfacher geworden, mit ihnen auszukommen.“3

Es ist wichtig zu unterscheiden zwischen operativen Eingriffen bei deformierten, beschädigten Geschlechtsorganen (angeborene Defekte, Unfälle etc.) und operativen Eingriffen bei gesunden Organen. Bei der Transsexualität (nur dann darf diese Diagnose gestellt werden) handelt es sich um gesunde, funktionsfähige Geschlechtsorgane, die das Potential zur Lebensweitergabe in sich tragen. Die Operationen zerstören also voll funktionsfähige Organe.

Einer der Chirurgen, der an der Johns Hopkins Universität an den Operationen beteiligt war, bemerkte einmal: „Stellen Sie sich vor, Sie stehen morgens auf und denken daran, dass Sie den Tag damit verbringen werden, mit dem Messer perfekt geformte Organe zu zerschlitzen, nur weil die Psychiater nicht verstehen, was das Problem ist, und hoffen, die Chirurgie wird’s schon richten.“

Schlussendlich kamen Paul McHugh und seine Kollegen zu der Überzeugung, dass die Operationen keine Behandlung, sondern ein Mitwirken an psychischen Störungen darstelle. An der Johns Hopkins Universität wurde das Operationsprogramm eingestellt.

2. Die chirurgischen Eingriffe

Die operativen Eingriffe an den Geschlechtsorganen sind nur einer von vielen Schritten bei dem Versuch, im anderen Geschlecht zu leben. Zunächst müssen die Männer sich in der Öffentlichkeit als Frau kleiden, die Frauen umgekehrt ebenso. Dann beginnt die Einnahme gegengeschlechtlicher Hormone. Sie fördern Bartwuchs und Wachstum der Körpermuskeln bei den Frauen, und führen zu einer Brustvergrößerung bei den Männern. Die Hormone müssen lebenslang eingenommen werden, was zu ernsthaften gesundheitlichen Problemen führen kann. Insbesondere bei Frauen können diese Auswirkungen unwiderruflich sein.⁴

Bei Männern werden mit Hilfe von Elektrolyse Gesichts- und Genitalbehaarung entfernt. Neben Entfernung von Penis und Hoden werden Brustimplantate eingesetzt, eine Pseudo-Vagina geschaffen und eine neue Harnröhrenöffnung. Nicht selten kommen kosmetische Operationen hinzu, um den Adamsapfel zu verkleinern oder Silikonimplantate an Hüften und Gesäß einzusetzen.

Bei Frauen beinhalten die Operationen die Entfernung der Brüste, der Eierstöcke und der Gebärmutter. Durch die Entfernung der Gebärmutter hört die Menstruation auf – für viele betroffene Frauen ein Beleg für das Ende ihres Frauseins und das Ende ihrer Verwundbarkeit. Nur wenige Frauen entscheiden sich für den letzten Schritt: die Schaffung eines Pseudo-Hodens und Pseudo-Penis. Zwar kann der Penis so aufgebaut werden, dass eine mechanische Erektion möglich ist, eine Ejakulation ist aber nicht möglich. Die Chirurgen versuchen, sexuelle Empfindungen in den Pseudo-Organen zu erhalten, allerdings gelingt das nicht immer.

3. Transsexualität: Drei Grundformen

Der Psychiatrieprofessor Ray Blanchard vom Clark Institute für Psychiatrie in Toronto hat über viele Jahre hin transsexuell empfindende Menschen untersucht und behandelt. Er unterscheidet bei den Männern zwei Grundformen: a) homosexuell-Transsexuelle und b) autogynophil-Transsexuelle.⁵

Bei den Frauen findet man nur eine Grundform, die weiter unten besprochen wird.

a) Homosexuell-transsexuell empfindende Männer

Homosexuell-transsexuelle Männer⁶ werden in ihrem Aussehen, ihren Gesten und Sprechweisen als „weiblich“ wahrgenommen. Sie fühlen sich zu sehr männlich aussehenden Männern hingezogen. Sie glauben, wenn sie als „echte Frauen“ auftreten, können sie für diese Männer attraktiv sein und sie anziehen.

Nahezu alle homosexuell-Transsexuellen hatten schon im Kindesalter eine Geschlechts­identitätsstörung (siehe unten). Sie konnten sich in ihrer Entwicklung nie mit ihrem Vater, ihren Brüdern oder mit gleichgeschlechtlichen Gleichaltrigen identifizieren. Entweder hielten sie sich für ein Mädchen, zumindest wünschten sie sich, eines zu sein. In der Regel verachteten sie in der Kindheit ihr männliches Geschlechtsorgan; sie versuchten, es zu verstecken; sie weigerten sich, im Stehen zu urinieren; sie bestanden darauf, Mädchen­kleidung zu tragen und spielten oft ausschließlich mit Mädchen. In der Folge wurden sie von den männlichen Gleichaltrigen gehänselt und abgelehnt. Obgleich einige homo­sexuell empfindende Erwachsene in der frühen Kindheit die gleichen Verhaltensmuster zeigen, verschwinden diese bei ihnen im Lauf ihrer Entwicklung. Bei homosexuell-transsexuellen Männern bleibt die Identifikation mit dem Weiblichen bestehen. Häufig sieht man bei ihnen eine übertriebene „Weiblichkeit“.

Viele homosexuell-Trans­sexuelle gehen sexuelle Kontakte zu homosexuellen Männern ein. Die Beziehungen sind für sie aber nicht befriedigend. (Männlichkeit hat unter homosexuell lebenden Männern einen hohen Stellenwert, weiblicher wirkende Männer sind meist weniger begehrt.) Homosexuell-Transsexuelle möchten eine sexuelle Beziehung zu einem heterosexuellen Mann und sind der Auffassung, dass sie sich diesen Wunsch erfüllen können, wenn sie selbst eine attraktive Frau werden.

Der Psychiater Paul McHugh ist der Auffassung, dass homosexuell-Transsexuelle „einen inneren Konflikt bezüglich ihrer Homosexualität haben und mit Schuldgefühlen kämpfen. In der Geschlechtsumwandlung sehen sie die Lösung für ihren Konflikt, denn die Operation ermöglicht es ihnen, als Frauen mit Männern einen sexuellen Kontakt aufzunehmen.“⁷

Viele homosexuell-Transsexuelle sagen, dass sie einfach nur die Frau werden wollen, als die sie sich schon immer gefühlt haben. Anne Lawrence, ein autogynophil-Transsexueller, der heute als Frau lebt, ist aber der Überzeugung, dass sexuelles Begehren auch bei homosexuell-Transsexuellen eine größere Rolle spielt, als viele es zugeben möchten:

„Homosexuell-Transsexuelle sind nicht frei von sexueller Motivation. Kollegen, die sehr viel Zeit mit der Befragung von homosexuell-Transsexuellen verbracht haben, sagen mir, man könne sie am ehesten als sehr effeminierte homosexuelle Männer bezeichnen, die ihre femininen Züge während der Pubertät nicht abgelegt haben. Fast alle haben eine Phase des ‚schwulen Jungen’ durch­gemacht. Ihre Entscheidung für oder wider eine Geschlechtsumwandlung hängt oft in hohem Maß davon ab, ob sie meinen, in der weiblichen Rolle ausreichend annehmbar zu sein, um heterosexuelle männliche Partner anziehen zu können. Diejenigen, die meinen, dass sie sowieso nicht als Frau durchgehen werden, unterziehen sich in der Regel keiner Geschlechtsumwandlung, unabhängig davon, wie ‚weiblich’ ihr Verhalten sein mag. Stattdessen nehmen sie, vielleicht widerwillig, eine schwule männliche Identität an und bleiben in der Homosexuellenszene, wo sie realistischerweise davon ausgehen können, interessierte Partner zu finden. (…) Die Quintessenz lautet, dass auch bei der homosexuellen Transsexualität sexuelles Kalkül oft eine Rolle spielt. Bei der Transsexualität geht es zu einem großen Teil um Sex – unabhängig davon, um welche Form von Transsexualität es sich handelt.“⁸

Geschlechtsidentitäts­störung im Kindesalter

Homosexuelle Transsexualität manifestiert sich fast immer zuerst als Geschlechts­identitätsstörung im Kindesalter (GIS).⁹ Geschlechtsidentitätsstörungen im Kindesalter zeigen sich schon früh in der Kindheit. Einige meinen deshalb, dass sie biologische, genetische oder hormonelle Ursachen haben müsse. Dafür gibt es aber bisher keinen Nachweis. Ebenso meinen einige, eine GIS sei unveränderbar. Dagegen sprechen die psychotherapeutischen Erfolge. GIS im Kindesalter gibt es bei Jungen und Mädchen, im Folgenden geht es vor allem um Jungen.

Schon sehr früh haben Kinder im Normalfall ein Gefühl dafür, dass es zwei Geschlechter gibt und zu welchem sie selbst gehören. Ein positives Selbstbild sollte sich entwickeln: „Ich bin ein Junge. Ich bin wie Papa und meine Brüder. Es ist gut, ein Junge zu sein. Meine Eltern freuen sich, dass ich ein Junge bin.“ Entsprechendes gilt für das Mädchen: „Ich bin wie Mama. Es ist gut, dass ich ein Mädchen bin. Ich bin geliebt und angenommen.“

Bei Kindern mit GIS verläuft die frühe Entwicklung anders.

Kenneth J. Zucker, Psychologe und Psychiater, sowie Susan J. Bradley sind die führenden Experten in der Diagnose und Be­handlung von Kindern mit GIS.¹⁰

Aufgrund ihrer langjährigen klinischen Erfahrung gehen sie davon aus, dass GIS bei Jungen in der frühen Kindheit mit einer unsicheren Mutter-Kind-Bindung beginnt und vor allem emotional sensible und daher leicht verwundbare Jungen trifft:

„Der Junge, der hochsensibel die mütterlichen Signale aufnimmt, spürt die Depressivität und die Wut seiner Mutter. Da er selbst ja auch noch unsicher ist, fühlt er sich durch diese Wut und Feinseligkeit bedroht; er empfindet diese Emotionen als gegen ihn selbst gerichtet. Seine Angst, die Mutter zu verlieren, intensiviert seinen Konflikt mit seiner eigenen Wut und führt zu einem hohen Niveau an Erregung oder Angst.“¹¹

Wenn sich Ängste in dieser frühen, empfindlichen Entwicklungsphase einstellen, kann es sein, dass ein Kind Verhaltensweisen „wählt“, die typisch für das andere Geschlecht sind, weil es unbewusst meint, dadurch mehr Sicherheit zu haben oder mehr Wertschätzung von der Mutter zu bekommen.

Susan Bradley beschreibt die Zusammenhänge sowie die Unterschiede zwischen frühen Angststörungen und GIS: „Der Unterschied zwischen GIS und Angststörungen liegt darin, dass in der Familie mit GIS das Geschlecht und die Geschlechtsrolle eine spezielle Bedeutung haben. Insbesondere Jungen mit GIS glauben, dass sie als Mädchen von ihrer Familie in höherem Maß wertgeschätzt werden oder nicht so viele Schwierigkeiten haben werden wie als Junge. Das hat mit den Erfahrungen der Eltern in deren eigenen Herkunftsfamilien zu tun, insbesondere mit Tendenzen bei den Müttern, sich vor männlicher Aggressivität zu fürchten oder selbst fürsorgebedürftig zu sein, was als weibliche Eigenschaft geschätzt wird.“¹²

Die ersten Versuche des Kindes, sich mit dem anderen Geschlecht zu identifizieren, werden dann möglicherweise – subtil oder offen – mit einem Lächeln, besonders von der Mutter, belohnt. Sie und andere Frauen in der Familie rufen womöglich aus: „Ist er nicht niedlich, wenn er Mamas Schuhe trägt? Das gäbe ein hübsches Mädchen!“

Die positive Reaktion der Mutter auf das mädchen­hafte Verhalten des kleinen Sohnes beurteilen Zucker und Bradley so: „Das Bedürfnis der Mutter, selber fürsorglich umsorgt zu werden und ihre Angst vor [männlichen] Aggressionen führen dazu, dass sie das Verhalten des Kindes toleriert. Wenn die Mutter ihren Sohn damit „attraktiv“ findet, kann sich dieses Verhalten verfestigen. Die wohlwollende Toleranz der Mutter kann zu einer positiven Verstärkung des cross-dressing führen.“¹³

Die Mutter möchte ihren Sohn vielleicht nicht „unglücklich“ machen, indem sie ihn vom cross-dressing (Anziehen von Frauenkleidung) abhält, währenddessen der Vater möglicherweise überzeugt ist, dass sein Sohn eines Tages homosexuell wird. Erst später, wenn die Identifizierung des Jungen mit den Mädchen dazu führt, dass er gehänselt und abgelehnt wird, bekommt die Mutter Bedenken.

Zucker und Bradley fanden heraus: Viele Eltern „zeigen eine ausgesprochene Ambivalenz“, wenn sie bei ihrem Sohn deutliche Anzeichen von GIS sehen und ignorieren das Problem so lange, bis es nicht mehr geht.¹⁴ Ist die Ambivalenz noch stärker, suchen sie vermutlich gar keine Hilfe.

Wenn Eltern eigene Probleme haben, sind sie nicht immer in der Lage, die Bedürfnisse ihrer Kinder nach Sicherheit, Wertschätzung, Akzeptanz und Liebe zu erfüllen und ihnen zu einem positiven Selbstbild als Junge oder Mädchen zu verhelfen.

Häufig gehen Väter eine Beziehung mit den Söhnen ein, indem sie mit ihnen gemeinsam Sport treiben. Sie wissen aber nicht, wie sie die Männlichkeit ihres Sohnes stärken können, wenn dieser kreative, künstlerische oder andere nicht-sportliche Talente hat. Väter mit kreativ oder künstlerisch begabten Söhnen müssen lernen, diese Begabungen als etwas authentisch Männliches anzusehen und ihre Söhne darin zu unterstützen. Vielleicht wissen die Eltern auch nicht, wie wichtig es gerade für diese Jungen ist, schon früh in der Kindheit tragfähige Freundschaften zu anderen Jungen, die ähnliche Interessen haben, aufzubauen.

In einigen Fällen hatte sich ein Elternteil statt eines Jungen ein Mädchen (oder umgekehrt) gewünscht und zieht es an und behandelt es, als sei es ein Mädchen. Manche Eltern setzen die Schule unter Druck, damit diese das cross-dressing erlaubt, oder bringen es zu einer Selbsthilfegruppe für Transsexualität/Transgender, in der das pathologische Verhalten des Kindes zumeist verstärkt wird.¹⁵

Die in der Familie bestehenden dysfunktionalen Elemente haben das Kind in seiner Identität verunsichert und verletzlich gemacht: „Die anhaltenden Schwierigkeiten der Eltern, mit dem cross-gender Verhalten des Kindes angemessen umzugehen, können die Ängste und Unsicherheiten des Kindes noch intensivieren. Zugleich führt dieses Verhalten dazu, dass das Kind in eine Fantasiewelt abdriftet, in der es eine geschätzte, geliebte Person des anderen Geschlechts ist. Im Lauf seiner Entwicklung hat das Kind dann immer wieder das Bedürfnis, diese andere fantasierte Person zu sein, [denn dadurch kann es vorübergehend seine Ängste und das Gefühl, als reale Person nicht wertgeschätzt zu sein, abwehren]. Das führt dazu, dass das Kind oft einen großen Widerstand hat, diesen Schutzmechanismus der Fantasiewelt aufzugeben.“¹⁶

Insbesondere Jungen mit GIS erfahren häufig Ablehnung, Hänseleien, Mobbing. Jungen etwa mit schwacher Hand-Augen-Koordination werden ausgegrenzt oder gnadenlos gehänselt, weil sie einen Ball nicht richtig treffen können. Wenn ein solcher Junge schon eine unsichere Bindung an die Eltern, insbesondere an den Vater hat, kann diese Ablehnung dazu führen, dass er denkt, die anderen hassen ihn. Das wiederum kann zu Selbstablehnung führen, wobei die Ablehnung seines Geschlechts im Mittelpunkt stehen kann. („Ich hasse es, ein Junge zu sein.“) Die Selbstablehnung kann sich auch auf bestimmte Körperteile, etwa die Genitalien, konzentrieren. Jungen versuchen dann, ihre Genitalien unbedingt zu verbergen.

Bei Mädchen mit GIS ist vieles anders. Sie sind nicht weniger, sondern stärker sportlich talentiert und vom Temperament her eher wettbewerbsorientiert; Spiele, bei denen es rau zugeht, machen ihnen weniger aus als anderen Mädchen. Dabei erfahren sie aber meist nicht die offene Ablehnung, die Jungen durch Gleichaltrige erfahren. Doch gibt es bei ihnen andere Gründe, die dazu führen, dass Mädchen mit GIS eine sehr große Verletzlichkeit empfinden, eine „Geschlechtsdysphorie“ (tiefes Unbehagen über das eigene Geschlecht, den eigenen Körper) entwickelt haben und unglücklich über ihr Weiblichsein sind. Sie fürchten sich deshalb auch vor der Entwicklung ihrer biologischen Geschlechtsmerkmale wie dem Wachstum der Brüste oder dem Einsetzen der Menstruation.

Die Ablehnung des eigenen, natürlichen Körpers zusammen mit Selbsthass und masochistischen Tendenzen können zu dem Wunsch nach Geschlechtsumwandlung führen. Würde in den Therapien der Schwerpunkt der Arbeit mit den Kindern (und den erwachsenen Patienten) darauf gelegt, die Wut der Kinder auf sich selbst und auf die, von denen sie sich abgelehnt fühlen, aufzulösen, könnten viele Kinder und Erwachsene sich mit ihrem Geburtsgeschlecht aussöhnen.

Nach Erkenntnissen anderer Therapeuten können sich bei Kindern mit GIS auch chronisches Selbstmitleid und das Übernehmen einer Opferrolle entwickeln, in der sie ihr persönliches Leid verabsolutieren und das zu ihrer Lebenseinstellung wird. Solche Gewohnheiten sind dann schwer aufzugeben.

Ohne eine konstruktive therapeutische Intervention im Kindesalter entwickeln sich bei vielen Jungen mit GIS in der Pubertät homosexuelle Neigungen, ein kleiner Prozentsatz wird transsexuell.¹⁷

Kinder mit GIS konnten sich nie mit dem Guten und Positiven ihres Geschlechts identifizieren. Das kann dazu führen, dass sie andere beneiden, die scheinbar haben, was sie bei sich vermissen. Diejenigen, die später homosexuell empfinden, beneiden oft Personen des eigenen Geschlechts um bestimmter Eigenschaften willen, die sie bei sich vermissen – und begehren sie. Diejenigen, die später transsexuell empfinden, beneiden Personen des anderen Geschlechts, ebenfalls um deren bestimmter Eigenschaften willen. Personen, die zum anderen Geschlecht gehören möchten, erhoffen sich oft: Wenn sie eine Frau werden, statt Mann zu bleiben (oder umgekehrt) können sie sich endlich psychisch sicher fühlen, weil sie dann angenommen und geliebt werden.

Über die Einordnung der Geschlechtsidentitätsstörung im Kindesalter als psychische Störung gibt es Kontroversen. Da GIS häufig ein erster Schritt zur Entwicklung homosexueller Neigungen ist und diese nicht mehr als psychisches Problem gelten, fordern einige Therapeuten, auch GIS als „gesunde“ und „normale“ Entwicklung anzusehen. Zucker und Bradley lehnen das aber ab. Sie verweisen auf die seelischen Probleme und seelische Belastung von Kindern mit GIS und auf die Häufigkeit psychischer Erkrankungen bei den Eltern, insbesondere der Jungen.¹⁸ Nach Zucker und Bradley sind diese Jungen nicht einfach glückliche, seelisch ausgeglichene Kinder, die nur meinen, sie seien in Wirklichkeit Mädchen. Sie sind problembelastete Kinder aus problembelasteten Familien.

Zucker und Bradley untersuchten die Familien von zehn Jungen mit GIS, die nacheinander in ihre Praxis kamen. In sämtlichen Familien gab es gravierende Probleme: Acht der zehn Mütter hatten mindestens eine diagnostizierte psychische Störung. Von den anderen beiden Müttern war eine wegen familiärer Probleme in psychotherapeutischer Langzeitbehandlung, die andere litt an schwerer, kräftezehrender Migräne.¹⁹

Konstruktive therapeutische Interventionen sind bei den vorpubertären Kindern mit GIS sehr wohl möglich. Zucker und Bradley berichten: „Unsere Erfahrung zeigt, dass zahlreiche Kinder und ihre Familien sich erheblich verändern können. In diesen Fällen ist die Geschlechtsidentitätsidentitätsstörung völlig verschwunden.“²⁰

Da die Anzeichen einer GIS offenkundig sind, auch für Kinderärzte, Erzieherinnen und Lehrer, sollten die Eltern unbedingt ermutigt werden, sich möglichst früh Hilfe zu suchen.

Leider sind Eltern nicht immer gewillt, am therapeutischen Prozess mitzuwirken. Wird die psychische Störung in der Kindheit nicht behandelt, so Kenneth Zucker und Susan Bradley, ist es in der Pubertät sehr viel schwieriger, sie zu behandeln, insbesondere wenn der Jugendliche glaubt, die Geschlechtsumwandlung sei die Lösung:

„Jugendliche in der Adoleszenz mit Geschlechtsidentitätsstörung haben eine geringe Angsttoleranz. Ihr Wunsch nach Geschlechtsumwandlung ist ein seelischer Abwehrmechanismus, um ihre Ängste zu kontrollieren. Die Vorstellung, keine ‚Lösung‘ für ihr inneres Leid zu haben, vergrößert ihre Ängste; und das macht es sehr schwierig, eine therapeutische Allianz herzustellen. Selbst wenn die Jugendlichen (zumindest an der Oberfläche) verstehen, warum sie die Wünsche nach Geschlechtsumwandlung haben, sind sie oft doch nicht in der Lage, den Abwehrmechanismus aufzugeben. Ohne ihn fürchten sie, von ihren Ängsten überwältigt zu werden. Das führt zu einem fordernden Verhalten und zu Ungeduld mit dem Therapeuten, wenn er versucht, mit dem Jugendlichen tiefere Gefühle und Verhaltensweisen zu explorieren. Viele Jugendliche, die sich geschlechtsangleichende Operationen wünschen, ziehen sich aus der Therapie zurück, weil sie den Angstpegel nicht aushalten können, der sich zeigt, sobald tiefere Ursachen für ihre Operationswünsche erkundet werden sollen.“²¹

Angesichts dieser Schwierigkeiten, bei Adoleszenten mit GIS durch Psychotherapien noch positive Ergebnisse zu erzielen, befürworten Zucker und Bradley Hormongaben und Operationen, allerdings nur, wenn die Betroffenen volljährig sind.

Die Verfügbarkeit der „geschlechtsumwandelnden“ Operationen bestärkt aber die Adoleszenten in der Auffassung, dass ihr Widerstand gegen eine Psychotherapie belohnt wird, nämlich damit, dass man ihnen den Wunsch nach den Operationen erfüllt.

b) Autogynophil-transsexuelle Männer

Nach dem Psychiater und Sexualwissenschaftler Ray Blanchard, der den Begriff „autogynophil-transsexuell“ prägte, sind dies Männer, die in das Bild von sich selbst als Frau verliebt sind.

Blanchard ist der Auffassung:

1. Alle biologisch gesunden Männer mit Geschlechtsdysphorie sind entweder homosexuell (sexuell erregt durch andere Männer) oder autogynophil (sexuell erregt durch die Vorstellung von sich selbst als Frau).
2. Bei Frauen gibt es keine Autogynophilie, d.h. Frauen werden nicht sexuell erregt durch die Vorstellung, dass sie eine Brust und ein weibliches Genitale haben.
3. Der Wunsch einiger autogynophiler Männer nach „geschlechtsumwandelnden“ Operationen stellt eine Form der „Bindung“ an das Liebesobjekt dar (das fantasierte eigene weibliche Selbst) und ist analog zu dem Wunsch heterosexueller Männer, eine Frau zu heiraten, oder dem Wunsch homosexuell lebender Männer, dauerhafte Beziehungen zu männlichen Partnern einzugehen.
4. Autogynophilie ist ein fehlgeleiteter heterosexueller Impuls, der neben normalen heterosexuellen Wünschen bestehen kann oder mit diesen konkurriert.
5. Autogynophilie ist ein Beispiel aus einer größeren Gruppe sexueller Variationen, die sich aus einer Entwicklungsstörung bei der erotischen Objektwahl ergeben.²²

Autogynophilie gehört zum Transvestitismus²³ und damit zur Gruppe der Paraphilien. Paraphilien sind psychische Störungen, bei denen die sexuelle Erregung zwanghaft mit etwas anderem als mit einer realen, ganzen Person verknüpft ist.

Manche autogynophil-Transsexuellen wehren sich gegen die Einordnung ihres Problems als Paraphilie, da sie (zumindest anfangs) nicht darauf beschränkt sind, eine bestimmte Fantasie zu inszenieren, um zu einer sexuellen Erregung zu gelangen. Sie empfinden eher, dass die Fantasien mit ihren realen sexuellen Beziehungen konkurrieren.

Lawrence, selbst autogynophil-transsexuell, der nach den Operationen heute als Frau lebt, schreibt:

„Was die Sache kompliziert macht, ist der Umstand, dass Autogynophilie nicht unbedingt die Anziehung zu anderen Menschen ausschließt. Deshalb kann man sagen, dass einige Transsexuelle zwar autogynophil sind, sich aber zugleich als heterosexuell oder bisexuell oder ohne Anziehung zu anderen Menschen einordnen… Autogynophile Erregung scheint aber oft mit der Anziehung zu anderen Menschen zu konkurrieren. So berichten heterosexuell oder bisexuell empfindende Autogynophile oft, dass die autogynophilen Fantasien in den Hintergrund treten, wenn sie einen neuen Sexualpartner haben und sich ihre Aufmerksamkeit auf den Partner konzentriert. Doch mit der Zeit, wenn der Reiz des Neuen nachlässt, kehren sie häufig zu den autogynophilen Fantasien zurück. Für biologische Männer ist der Reiz des Neuen vielleicht sowieso ein wichtiger Faktor bei ihrer Entscheidung, wohin die sexuelle Erregung geht.“²⁴

Die Macht der Fantasien kann so groß sein, dass der reale Partner zu einem Mitspieler in den Fantasien reduziert wird. Noch einmal Lawrence:

„Eine weitere Beobachtung, die autogynophile Personen häufig machen, ist folgende: Zwar mögen sie Sex mit einem Partner, aber so, dass der Partner fast überflüssig wird oder nur Requisite im Drehbuch autogynophiler Fantasien ist. Blanchard hat beobachtet, dass dies insbesondere für autogynophile Fantasien zutrifft, in denen männliche Partner eine Rolle spielen. Die männliche Figur ist oft gesichtslos oder abstrakt. Sie dient dazu, die Weiblichkeit der autogynophilen Person zu bestätigen, ist aber kein eigenständiger, begehrenswerter Partner. Das liegt auch daran, dass Autogynophilie die Anziehung zu anderen, realen Menschen nicht ausschließt, sondern eher damit zu konkurrieren scheint. Blanchard hat bisweilen Autogynophilie als eine ‚Orientierung’ und nicht als Paraphilie bezeichnet.“²⁵

In ihren Fantasien stellen autogynophil-transsexuelle Männer sich vor, dass sie sexuell penetriert werden. Sie sehen sich also selbst als heterosexuelle Frau. Viele leben eine Zeitlang als Transvestiten [ziehen Frauenkleidung an], einige heiraten und haben vielleicht Kinder. Erst später im Leben entscheiden sie sich, dauerhaft als Frau leben zu wollen. Andere fühlen sich auch nach den Operationen weiterhin zu Frauen hingezogen und beharren dann darauf, lesbisch zu sein.

Die meisten heterosexuell empfindenden Transvestiten begnügen sich mit cross-dressing, nur einige haben den Wunsch nach „geschlechtsumwandelnden“ Operationen. Roy Blanchard stellt die Hypothese auf, dass ein Mann, der „seine Impulse durch gelegentliches cross-dressing im Privaten oder in der Gesellschaft anderer Transvestiten befriedigen kann“, in der Regel keine Geschlechtsumwandlung sucht. Ein Mann, „dessen Fantasie sich in erster Linie darum dreht, ein weibliches äußeres Genitale zu besitzen“, sucht die Geschlechtsumwandlung.²⁶

Blanchard schreibt:

„Autogynophilie nimmt unterschiedliche Formen an. Manche Männer fühlen sich bei dem Gedanken, Frauenkleider zu tragen, sexuell erregt. Daran sind sie am meisten interessiert. Andere Männer haben die stärkste sexuelle Erregung bei der Vorstellung, den Körper einer Frau zu haben, und so ist ihr erstes Interesse, den Körper einer Frau zu erhalten.“²⁷

Der Psychiater Paul McHugh beschreibt aus seiner Erfahrung, weshalb autogynophil-transsexuelle Männer sich zu den Operationen entschließen:

„Sie finden beim Tragen von Frauenkleidern intensive sexuelle Erregung. Mit zunehmendem Alter sind sie begierig, ihren Verkleidungen mehr Glaubwürdigkeit zu verleihen. Deshalb haben sie Operationen gesucht oder es wurde ihnen dazu geraten…, um dadurch einer Frau ähnlicher zu sehen. Studien in der psychiatrischen Abteilung des Clark Institute in Toronto fanden heraus, dass diese Männer sexuelle Erregung verspüren, wenn sie eine sexuell verführerische Frau nachahmen. Viele von ihnen stellen sich vor, ihre Darstellungen könnten für Zuschauer, insbesondere für Frauen, sexuell erregend sein.“²⁸

Autogynophil-Transsexuelle hatten in der Regel in der Kindheit keine GIS. Meist beginnen sie in der Pubertät mit transvestitischem Fetischismus, bei dem sie weibliche Kleidung, häufig weibliche Unterwäsche, tragen, sei es in der Fantasie oder in der Realität.

Lawrence bestätigt zwar die erotischen Aspekte der Autogynophilie, ist aber der Ansicht, dass es auch andere wesentliche Punkte gibt: „Autogynophilie kann man besser als sexuelle Orientierung, als eine Spielart romantischer Liebe beschreiben. Es gehören erotische, emotionale und Bindungselemente dazu.“²⁹ Nach Auffassung von Lawrence möchte der autogynophil-Transsexuelle zu dem werden, was er liebt: „Zu werden, was man liebt, hat gewöhnlich höchste Priorität. Andere Aspekte des Lebens – Familie, Freunde, Arbeit – sind meist von nachgeordneter Bedeutung, zumindest vorübergehend. Bei der Einteilung seiner Zeit, Energie und Ressourcen räumt der transsexuell Lebende dem geschlechtsumwandelnden Prozess die Vorrangstellung ein.“³⁰ Die Art von romantischer Liebe, die Lawrence beschreibt, hat einen ungesunden, zwanghaften, obsessiven Aspekt, insbesondere wenn das „Liebesobjekt“ das fantasierte Bild von sich selbst als Frau ist.

Lawrence erkennt aber auch, dass autogynophil-Transsexuelle „wahrscheinlich­ ein ­größeres Risiko für die Entwicklung einer narzisstischen Störung“ haben, weil sie „besonders anfällig sind, Gefühle der Scham zu haben, und auf empfundene Beleidigungen mit narzisstischer Wut zu reagieren.“³¹ Lawrence schreibt dies der Tatsache zu, dass diese Menschen seelisch verwundet sind, weil man sie behandele als „Männer, die vorgeben, Frauen zu sein“. Lawrence zieht daraus aber nicht den Schluss, dass aufgrund des Narzissmus und der damit einhergehenden Wut eine Therapie sinnvoll sein könnte. Vielmehr legt Lawrence den Ärzten nahe, den Betroffenen keine narzisstischen Verletzungen mehr zuzufügen. Doch genau das ist schwierig, wie Lawrence zugibt, denn viele autogynophil-transsexuelle Männer seien als Frauen eben doch nicht überzeugend. Selbst wenn andere Menschen Akzeptanz ausdrückten, so würden ihre tatsächlichen Gefühle in Mimik und Körpersprache sichtbar – und Transsexuelle könnten das als Zurückweisung erleben.

c) Die Grundform bei Frauen

Der Wunsch nach „geschlechtsumwandelnden“ Operationen, der ursprünglich bei Frauen selten vorkam, wird immer häufiger. Fast alle Frauen empfinden zunächst lesbisch. Sie können eine starke maskuline Identifikation haben, das muss aber nicht sein. Die meisten Frauen mit starker männlicher Identifizierung litten schon als Kinder an einer Geschlechtsidentitätsstörung (GIS). Sie konnten sich in ihrer Kindheit nicht mit ihrem Körper und ihrem Mädchensein als etwas Gutem und Schönem identifizieren. Viele hatten von Anfang an eine unsichere Bindung an die Mutter, die sie als schwach und verletzt wahrnahmen. Häufig glaubten die Mädchen, wenn sie Jungen wären, würde ihr Vater sie anerkennen, zumindest aber könnten sie sich und ihre Mütter dann vor männlicher Aggressivität schützen. Wie auch Jungen mit GIS hatten sie zumeist keine engen gleichgeschlechtlichen Freundschaften.

GIS bei Mädchen ist etwas anderes als die viel häufiger vorkommende „Jungenhaftigkeit“ bei Mädchen („Wildfang“). Bei GIS weigern sich die Mädchen zwanghaft, Mädchenkleidung zu tragen oder sich an Mädchenspielen zu beteiligen. Jungenhafte Mädchen mögen für Mädchen untypische Interessen haben, sind aber insgesamt in ihrem Verhalten flexibler.

Zucker und Bradley beschreiben das Mädchen, das eine GIS entwickelt, als „ein von seinen Anlagen her leicht verletzbares Kind, das schnell ein hohes Maß an Ängsten entwickelt“. Hinzu kommt eine Mutter, die Schwierigkeiten mit ihrem Gefühlsleben hat und möglicherweise während des ersten Lebensjahres des Mädchens depressiv ist. Häufig liegen Familienkonflikte vor, das Mädchen erlebt den Vater als respektlos gegenüber der Mutter oder gegenüber Frauen allgemein. Das Mädchen „erlebt im Konflikt der Eltern eine Mutter, die nicht für sich selbst einstehen kann“. Wenn das Mädchen dann „mit cross-gender Verhalten beginnt, um seine Ängste zu verringern“, reagiert die Mutter meist positiv, da sie glaubt, das männliche Verhalten wird ein Schutz für die Tochter sein. Möglicherweise ermutigt auch der Vater zu cross-gender Verhalten. „Durch Identifikation mit dem Aggressor kann das Mädchen die Fantasie entwickeln, Mutters Beschützerin zu sein.“³² In manchen Fällen erinnern sich Frauen mit GIS, dass der Vater fortwährend Frauen abwertete, insbesondere die Mutter.

4. Psychische Probleme bei Transsexuellen

Transsexuell empfindende Personen leiden an schweren innerpsychischen Konflikten, häufig verbunden mit der Ablehnung des eigenen geschlechtlichen Selbst (des Mädchenseins, des Jungeseins) und mit Depressionen. Viele Therapeuten haben keine entsprechende Ausbildung, um diese tiefen und schweren Konflikte aufdecken zu können. Stattdessen werden Operationen als beste, vielleicht sogar als einzige Lösung vorgestellt. Die Tatsache, dass Operationen zur Verfügung stehen, führt Patienten, die in den Operationen die Lösung sehen, dazu, einen hohen Widerstand gegen eine Therapie aufzubauen. Die Verfügbarkeit von Operationen kann Patienten und Therapeuten davon abhalten, gemeinsam in Ruhe an einer psychotherapeutischen Lösung zu arbeiten: am Narzissmus, an der Wut und an der Unfähigkeit des Patienten, die Realität des eigenen Geschlechts anzunehmen.

Nach den Operationen wird eine therapeutische Behandlung der seelischen Probleme noch schwieriger. Der Psychoanalytiker Charles Socarides äußerte: „Es gibt keinen Beleg dafür, dass eine Geschlechts­identitätsstörung – also eine Geschlechtsidentität im Widerspruch zur anatomischen Struktur – angeboren ist. Jeder Versuch, chirurgisch eine Veränderung zu erreichen, nimmt dem Betroffenen die Chance, seine psychischen und psychosexuellen Probleme zu überwinden.“³³

Von Interessensgruppen, die sich für die chirurgischen Eingriffe einsetzen, wird „Geschlechts­identitätsstörung“ definiert als „ein Zustand, in dem eine Person aufgrund ihres Geburtsgeschlechts ein bestimmtes Geschlecht zugewiesen bekam; diese Person sich dann aber mit dem anderen Geschlecht identifiziert, erheblichen Stress darüber empfindet und auch nicht in der Lage ist, damit zurechtzukommen. In der Klassifikationsliste psychischer Störungen beschreibt dies die Probleme bei Transsexualität, Transgender-Identität und seltener bei Transvestitismus. Meist wird die Diagnose Transsexualität gestellt. Kernsymptom ist bei allen eine Geschlechtsdysphorie, ein Unbehagen mit dem zugeordneten Geschlecht.“³⁴

Impliziert wird hier, dass die auf der Grundlage eines eindeutigen biologischen Geschlechts erfolgte Zuordnung als Junge oder Mädchen falsch war und korrigiert werden sollte.

Glauben Menschen, die die Operationen anstreben, wirklich, dass ihre Geschlechtszuordnung bei der Geburt falsch war, obwohl es dafür keine biologischen Hinweise gibt? Der Psychiatrieprofessor Sander Breiner hebt hervor, dass diese Fehlwahrnehmung des eigenen Selbst an sich schon eine psychische Störung ist:

„Wenn ein Erwachsener mit normalem Aussehen und normaler Funktionsfähigkeit im Alltag meint, an ihm sei etwas so Hässliches oder grundlegend Fehlerhaftes in seinem Aussehen, dass es verändert werden müsse, dann liegt hier ein nicht unbedeutendes psychisches Problem vor. Je allgegenwärtiger und umfassender diese Fehlvorstellung von sich selbst ist, desto bedeutender ist das psychische Problem. Je mehr der Patient gewillt ist, ausgedehnte chirurgische Eingriffe, die zerstören, über sich ergehen zu lassen, desto schwerwiegender ist das psychische Problem. Es muss keine Psychose sein. Eine stationäre psychiatrische Behandlung mag auch nicht erforderlich sein. Doch das Ausmaß des psychischen Problems wird nicht verringert durch die Tatsache, dass der Patient in anderen Bereichen scheinbar sozial und beruflich erfolgreich ist.“³⁵

Wenn Betroffene glauben, sie seien im falschen Körper gefangen, dann meinen sie damit in Wirklichkeit oft: Würden sie zum anderen Geschlecht gehören, wären sie glücklicher, fühlten sich sicherer, mehr akzeptiert, mehr wertgeschätzt und mehr geliebt – was aber nicht dasselbe ist. Die Auffassung einer Person, ihre Probleme wären gelöst, wenn sie sich den Operationen unterzieht, ist eine fixe Idee, ein Zwang, der ihr Denken beherrscht, sich aber Beweisen entzieht. Aus verschiedenen Gründen, die mit ihrer Lebensgeschichte zu tun haben, glauben die Betroffenen, dass die Operationen sie glücklich machen werden. Sie sind deshalb gewillt, alles zu tun, um sich für die Operationen zu qualifizieren.

Die hohe Intensität des Wunsches nach Veränderung gilt als Beleg dafür, dass der Betroffene wirklich „im falschen Körper“ steckt. Einige Männer mit Operationswunsch äußern: „Ich bringe mich um, wenn mir die Operation verweigert wird.“ Oder „Ich kastriere mich selbst.“ Einige haben das tragischerweise in die Tat umgesetzt. Suizidwünsche und Selbstverletzung/Selbstverstümmelung sind aber Symptome psychischer Erkrankungen. Therapeutisch sollte untersucht werden, ob betroffene Menschen einen irrationalen Ekel gegen ihre eigenen Geschlechtsorgane oder gegen andere geschlechtsspezifische körperliche Merkmale haben und ob der Wunsch nach den Operationen mitbegründet ist durch fantasiegesteuertes sexuelles Begehren, die Geschlechtsorgane des anderen Geschlechts besitzen zu wollen.

Der Psychoanalytiker Charles Socarides behandelte einen jungen, transsexuell empfindenden Mann, der von seinem Vater zur Therapie gezwungen worden war. Der junge Mann gab an, im Alter von sieben bis vierzehn Jahren vom älteren Bruder sexuell missbraucht worden zu sein. Er äußerte den starken Wunsch nach einer Vagina und sagte: „Für eine Veränderung würde ich alles geben. Wer eine Vagina hat, kann andere kontrollieren. Er kann sie sexuell kontrollieren. Diese Vorstellung fasziniert mich, und es fasziniert mich, eine solche Vagina einzusetzen. Ich glaube, ich habe Angst vor analem Verkehr. Mit einer Vagina wäre das Problem gelöst, und es würde mir keinen körperlichen Schaden zufügen; aber durch analen Verkehr mit Männern habe ich schon Schaden erlitten.“³⁶

5. Sexueller Missbrauch in der Kindheit

Verschiedene Studien haben herausgefunden: Mindestens 40 Prozent der Erwachsenen (Männer und Frauen) mit homosexuellen Neigungen haben in der Kindheit sexuellen Missbrauch erfahren, wobei gemeint ist: sexueller Missbrauch vor dem Alter von vierzehn Jahren mit einer Person, die mindestens fünf Jahre älter ist. Der Anteil homosexuell-transsexueller Männer, die sexuellen Missbrauch erfahren haben, liegt möglicherweise noch höher. Dabei mag ein emotional belastetes Kind den Missbrauch als „einvernehmlich“ betrachten, wenn er mit irgendeiner Art „Zuneigung“ oder Aufmerksamkeit von Seiten des Täters einhergeht. 
Eine kleinere Studie ergab: 55 Prozent der Transsexuellen erlebte sexuellen Missbrauch vor dem Alter von achtzehn Jahren. In einem Artikel berichtet die transsexuell lebende kanadische Soziologieprofessorin Holly Devor (die heute als Mann lebt: Aaron H. Devor) über Zusammenhänge zwischen sexuellem Missbrauch in der Kindheit und späterer Transsexualität. Sie nennt eine Studie mit 45 Transsexuellen (alle Frau zu Mann), in der 60 Prozent der Personen von körperlichem, sexuellem oder emotionalem Missbrauch berichten: „Die Probanden berichteten häufig von den üblichen Spätkomplikationen nach sexuellem Kindesmissbrauch: Ängste, Depressionen, Essstörungen, Substanzenmissbrauch, stark erhöhte Aggressivität, suizidales Verhalten. Dennoch können die Wurzeln dieser Verhaltensweisen in der Kombination von Geschlechtsdysphorie und Missbrauch liegen. Transsexualität ist möglicherweise eine adaptive, extrem dissoziative Überlebensreaktion bei Personen, die in der Kindheit schweren Missbrauch erfahren haben.“³⁷

[Dissoziation: Abspaltung bestimmter Gefühle oder Gedächtnisinhalte, oft eine Überlebensstrategie nach schweren Traumata].

6. Entscheidungskompetenz

Unabhängig von den jeweiligen Ursachen für die Wünsche nach den Operationen ist die Frage der Entwicklung von Entscheidungskompetenz und die Entscheidungsreife des Einzelnen zu bedenken. Forschungen zeigen, dass die Gehirnbereiche, die bei Entscheidungsfindungen, Problemlösungen und dem Umgang mit Gefühlen eine wesentliche Rolle spielen, erst mit etwa 25 Jahren ausgereift sind.

Adoleszente haben noch nicht die Fähigkeiten von Erwachsenen, komplexe Situationen nüchtern und klar zu beurteilen und die langfristigen Konsequenzen von Entscheidungen zu überblicken. Das gilt insbesondere für Entscheidungen von so weitreichendem Ausmaß wie „geschlechtsumwandelnde“ Operationen, die den Körper unwiderruflich verstümmeln und zu lebenslanger Unfruchtbarkeit verurteilen.

Eltern befürworten es meist nicht, wenn ihr Kind sich selbst schneidet oder anderes selbstverletzendes Verhalten zeigt, selbst wenn das Verhalten dazu dient, Gefühle zu regulieren und Stress abzubauen. Eltern, auch wenn sie es noch so gut meinen, sollten auch der Zerstörung gesunder Geschlechtsorgane bei Minderjährigen nicht zustimmen, selbst wenn auf diese Weise der psychische Stress der Geschlechtsdysphorie betäubt wird. Chirurgen und Therapeuten sollten Eltern dabei zugewandt unterstützen.

In der Fachzeitschrift Pediatric Annals wurde der Wunsch eines dreizehnjährigen Jungen besprochen, der eine Hormonbehandlung beginnen wollte, um sich dann mit 18 Jahren den Operationen zu unterziehen: „In der Vorgeschichte ist bedeutsam, dass er körperlich misshandelt wurde und deshalb außerhalb des Elternhauses untergebracht wurde. Ein Jahr zuvor war er auf einer psychiatrischen Station wegen Suizidgefahr. Die Suizidgedanken standen in Zusammenhang mit seiner Wut, die wiederum mit der als konflikthaft erlebten Geschlechtsidentität des Jungen zu tun hatte. Zusätzlich hatte er ADHS… Er ist ausschließlich mit männlichen Partnern sexuell aktiv und sieht sich selbst als heterosexuelle Frau. Bei Analverkehr benutzt er in der Hälfte der Fälle ein Kondom. Vor einem Jahr wurde ein HIV-Test durchgeführt, der negativ war. Nach eigenen Angaben hat er nur wenige Freunde, denn ‚keiner ist wie er’.“³⁸

Die Ärzte, die den Antrag des Dreizehnjährigen beurteilten, gingen leider nicht auf das Offensichtliche ein: Wenn der Junge nicht bereits HIV-positiv ist, wird er es vermutlich bald sein. Stattdessen äußerte einer der Ärzte seine Besorgnis darüber, „dass unsere Gesellschaft geschlechtliche Uneindeutigkeit nicht akzeptiert“. Angemessener wäre es gewesen, darauf hinzuweisen, dass der Dreizehnjährige Opfer anhaltenden sexuellen Missbrauchs ist und geschützt und therapeutisch behandelt werden sollte – statt ihn auf den Weg für die „geschlechtsumwandelnden“ Operationen zu schicken.

7. Masochismus

Der Begriff Masochismus bedeutet, dass Betroffene durch das Erleiden von Schmerz oder Erniedrigung sexuell erregt werden. In einem Artikel über Geschlechtsdysphorie und Transsexualität erwägen der Psychoanalytiker Jon Meyer sowie der Chirurg John Hoopes (beide Johns Hopkins Universität) die Möglichkeit, dass Masochismus bei dem Wunsch nach „geschlechtsumwandelnden“ Operationen eine Rolle spielen kann: Bei Menschen, die an Masochismus leiden, wird die sexuelle Erregung besser erreicht, wenn vor der sexuellen Aktivität Schmerz zugefügt wurde. Betroffene Menschen können – allerdings unbewusst – die chirurgische Entfernung ihrer Genitalien als eine Form masochistischen Abenteuers mit dem Chirurgen erleben.

Die Medizinerin und lesbisch lebende Feministin Janice Raymond beurteilt das in ihrem Buch The Transsexual Empire: The Rise of the She Male ähnlich: Männer mit Wünschen nach „geschlechtsumwandelnden“ Operationen können möglicherweise an einer Form von sehr destruktivem Masochismus leiden. Raymond schreibt:

„Was in vielen Kommentaren zur Transsexualität kaum beachtet wird, ist das immense Ausmaß an körperlichen Schmerzen, die mit den Operationen einhergehen. Zumeist wird das komplett heruntergespielt. Die meisten postoperativen Transsexuellen nehmen in Interviews keine Stellung zum Ausmaß der Schmerzen, die mit den Eingriffen verbunden waren. Sollen wir annehmen, Schmerzen würden nicht auftreten? Jeder, der auch nur die geringsten medizinischen Kenntnisse hat, weiß, dass Entfernung des Penis, der Brüste, der Gebärmutter, chirurgischer Aufbau von Scheide, von Brüsten usw. für die Patienten nicht schmerzlos sein können… Das Verschweigen der körperlichen Schmerzen durch die Transsexuellen selbst ist wohl nur mit einer masochistischen Einstellung zu erklären. Eines der Kernelemente des transsexuellen Ablaufs ist tatsächlich die Leugnung, nicht nur des eigenen Selbst, sondern auch des körperlichen Schmerzes bis zu dem Punkt, an dem der Schmerz entweder als subjektiv lustvoll oder zumindest als subjektiv unbedeutend empfunden wird.“³⁹

Möglicherweise benutzen also einige Männer mit Wunsch nach „geschlechtsumwandelnden“ Operationen diese Prozeduren auch dazu, ihr masochistisches Begehren zu erfüllen und möglicherweise darin einen Ausweg aus dem Selbsthass zu finden. Gleichzeitig beklagen sich transsexuell empfindende Männer nicht selten über negative kosmetische Auswirkungen der Operationen sowie über die Behandlung durch Menschen, von denen sie – ihrer Meinung nach – nicht ausreichend als Frau akzeptiert werden.

8. Grundsätzliche Erwägungen

Hinter jedem Wunsch nach Geschlechtsumwandlung liegen eine individuelle Lebensgeschichte und individuelle psychische und emotionale Probleme.

Das Leid der Betroffenen ist offensichtlich, meist beginnt es schon in der frühen Kindheit. Viele sind Opfer seelischen, körperlichen oder sexuellen Missbrauchs, seelischer Verwahrlosung oder Opfer von Ablehnung. Grundlegende emotionale Bedürfnisse nach sicherer Bindung an die primären Bezugspersonen, Mutter und Vater, und an die gleichgeschlechtliche peer-group konnten nicht gestillt werden.

Was die Betroffenen eint, ist die Vorstellung, dass die Operationen ihre Probleme lösen werden. Menschen mit transsexuellen Wünschen haben ein erotisches Lebens-Drehbuch entwickelt, wonach sie als Person des anderen Geschlechts alle Schwierigkeiten in ihrem Leben überwinden können. Sie gewinnen die Unterstützung von Chirurgen, damit ihre Fantasien Wirklichkeit werden, aber die Fantasien beruhen nicht auf der Wirklichkeit. Die Operationen mögen Fantasiewünsche erfüllen, sie können den Menschen aber nicht neu erschaffen, er wird nie zu einer voll funktionsfähigen Person des anderen Geschlechts. In gewisser Weise werden die Betroffenen immer in ihren Fantasien leben – und sich immer mehr anstrengen, alles zu perfektionieren. Fantasien können Ängste vorübergehend beruhigen, aber sie können die Wunden der Kindheits­traumata nicht heilen und unbeantwortete Bedürfnisse aus der frühen Kindheit nicht stillen. Nach Durchführung der Operationen sind die Betroffenen oft noch verschwiegener als vorher, wenn es um das Eingeständnis geht, dass sie nach wie vor mit ernsthaften emotionalen Problemen kämpfen.

Therapeuten ist es oft nicht möglich, die hohen psychischen Widerstände beim Patienten zu überwinden und die tiefer liegenden psychischen Probleme mit dem Patienten gemeinsam anzuschauen: die tiefliegende schmerzhafte Selbstunsicherheit, das geringe Selbstwertgefühl, Traurigkeit und Wut aufgrund der Tatsache, dass sie in der Kindheit in ihren Beziehungen keine ausreichend sichere Bindung herstellen konnten. Doch räumt man das möglicherweise nicht ein, sondern neigt dazu, den von ihren psychischen Konflikten bestimmten Forderungen der Patienten nachzugeben.

„Geschlechtsumwandelnde“ Operationen
zu genehmigen, gibt dem Ärzteteam das Gefühl, etwas zu tun – und die Patienten sind dankbar. Aber oft wird dabei übersehen, dass die Operationen gesunde menschliche Körper verstümmeln, zu erheblichem Schmerz und Leiden führen, den Patienten konkreten Risiken aussetzen und die tatsächlichen psychischen Probleme unangetastet lassen.

Das zutiefst menschliche Bedürfnis der Betroffenen nach Anerkennung, Wertschätzung und Liebe darf nicht geleugnet werden. Es ist aber eine Sache, das Bedürfnis jedes Menschen nach Anerkennung als Person von unverfügbarem Wert und unteilbarer Würde zu ehren. Und es ist eine andere Sache, die Forderungen eines Menschen auszuführen, der will, dass andere (einschließlich des medizinischen und psychologischen Fachpersonals) die Tatsachen ignorieren und Fantasien für Realität anerkennen sollen.

Transsexuelle Aktivisten fordern beständig Änderungen der Gesetze, die die Transsexualität betreffen. Sie wollen, dass Personen nach den chirurgischen Eingriffen ihr Geschlecht und ihren Namen nicht nur in den aktuellen amtlichen Dokumenten, sondern auch in der Geburtsurkunde ändern können. Zusätzlich möchten sie, dass Personen, die in der Öffentlichkeit als Angehörige des anderen Geschlechts auftreten, ihre Geschlechtsbezeichnung in amtlichen Dokumenten ändern können – auch ohne vorherige chirurgische Eingriffe. Dagegen wehren sich aber viele Behörden.

„Transphobie“

Wer der Auffassung ist, dass es nicht möglich ist, das Geschlecht eines Menschen zu ändern, möchte anderen gegenüber nicht unsensibel sein. Es sollte aber niemand gezwungen werden zu lügen – etwa indem man ihn zwingt, einen Mann eine Frau zu nennen oder umgekehrt. Transsexuelle Aktivisten wollen die Öffentlichkeit zwingen, Fürwörter (er, sie, sein, ihr etc.) und Bezeichnungen für Personen zu benutzen, die dem gewünschten Geschlecht, nicht dem tatsächlichen Geschlecht, einer Person entsprechen, sogar dann wenn diese sich gar keinen chirurgischen Engriffen unterzogen hat. Wer sich gegen „geschlechtsumwandelnde“
Operationen ausspricht oder sie nicht als etwas „Normales“ ansehen kann, gilt als „transphob“ und soll der Diskriminierung bezichtigt werden.

Die Broschüre einer Studentengruppe der University of Massachusetts in Amherst benennt die Auffassungen, die als transphob zu verurteilen seien. Dazu gehören:

• Die Annahme, jeder ist entweder eine männliche oder eine weibliche Person.
• Auch nach entsprechender Berichtigung immer noch das „falsche“ Personalfürwort gebrauchen oder „es“ zu einer Person sagen.
• Die Auffassung, transsexuelle oder transgender Personen seien keine „richtigen Frauen“ oder „richtigen Männer“.
• Transsexualität als psychische Störung sehen.
• Erwarten, dass alle transgender Personen transsexuell in dem Sinne sind, dass sie eine komplette Geschlechtsumwandlung wünschen.
• Die Auffassung, transgender Jugendliche könnten noch keine eigenen Entscheidungen treffen über ihre gewünschte Geschlechts­identität.⁴⁰

Die Organisation Dignity in den USA, die sich für eine rechtliche und moralische Gleichstellung homosexueller, bisexueller, transsexueller und transgender Lebensformen einsetzt, hat Richtlinien für Medienberichte über transgender Personen herausgegeben. Darin heißt es: „die Bezugnahme auf transgender Personen mit den Personalfürwörtern und Adjektiven, die dem Geburtsgeschlecht der Person entsprechen“ ist „extrem beleidigend“.⁴¹

Colleges kommen zunehmend den Forderungen von Studenten und Studentinnen nach, die dem anderen Geschlecht angehören möchten und entsprechend behandelt werden wollen. Aktivisten setzen Kindergärten und Schulen unter Druck, damit Kindern schon ab dem Kindergarten-Alter erlaubt wird, cross-dressing zu praktizieren, ihren Vornamen (von männlich zu weiblich oder umgekehrt) zu ändern und die sanitären Einrichtungen des anderen Geschlechts zu benutzen. Die Eltern der anderen Kinder wehren sich oft vehement, wenn „Bildungsprogramme“ von allen Kindern verlangen – manchmal schon ab dem Alter von sechs oder sieben – ein Kind, das biologisch eindeutig ein Junge ist, als Mädchen anzusehen und anzusprechen.

Einige homosexuell Trans­sexuelle können ihr Umfeld bezüglich ihres angeborenen Geschlechts täuschen. Dennoch spüren die meisten Menschen eine Irritation, wenn sie eine Person treffen, die vorgibt, sie gehöre zum anderen Geschlecht. Viele sind zu höflich, um etwas zu sagen, vielleicht unterstützen sie auch die Auffassung, Menschen könnten ihr Geschlecht ändern. Aber unbewusst und ungewollt vermitteln sie dem anderen doch, dass sie das neue Geschlecht nicht ganz glauben. Das hat Auswirkungen auf die transsexuell lebende Person, die sich verunsichert und nicht ganz akzeptiert fühlt oder meint, sich in der neuen Rolle ständig beweisen zu müssen.

9. Wir haben den Irrsinn mitgemacht

„Geschlechtsumwandelnde“ Operatio­nen zerstören gesunde Geschlechtsorgane, nehmen dem Menschen unwiderruflich seine biologische Fruchtbarkeit, sein Potential zur Weitergabe des Lebens, und bergen gesundheitliche Risiken. Die chirurgischen Eingriffe können das Geschlecht nicht ändern, nur die Illusion von Veränderung erzeugen. Lawrence, der selbst die Operationen hinter sich hat, schreibt: „Es wird allgemein anerkannt, dass Transsexualismus eine grundlegende Störung in der Selbstwahrnehmung des Betroffenen ist.“⁴² Die Operationen behandeln diese Störung aber nicht, sie kooperieren mit ihr, und sie kapitulieren vor ihr.

Der Wunsch nach einer „geschlechtsumwandelnden“ Operation ist ein Symptom für tiefliegende, schmerzhafte psychische Probleme. Da es schwer ist, sie in der Adoleszenz und beim Erwachsenen zu behandeln, sollte der Fokus auf der Prävention liegen: Aufklärung und frühe therapeutische Intervention in der Kindheit.

Damit Kinder in eine gesunde, sichere männliche oder weibliche Identität hineinwachsen können, brauchen sie:

• eine frühe sichere Bindung an Mutter und Vater und an die Geschwister. Das ist von hoher Bedeutung;
• eine zugewandte Bestätigung und Förderung ihrer jeweiligen natürlichen Identität als Junge oder als Mädchen;
• wenn sie geschlechtsuntypische Begabungen und Interessen haben, besondere Zuwendung⁴³;
• über viele Jahre hinweg gleichgeschlechtliche Freundschaften, schon ab der frühen Kindheit.

Der Wunsch nach „geschlechts­­um­wandelnden“ Operationen wird in der Regel als Problem der Geschlechtsidentität (bin ich ein Junge oder ein Mädchen?) dargestellt. Doch gibt es umfangreiche Belege dafür, dass dies eine Rationalisierung ist, ein Abwehrmechanismus, mit dem tiefe, schmerzhafte Persönlichkeitskonflikte verdeckt werden sollen. Und auch der sexuell gefärbte Wunsch einiger, bestimmte sexuelle Fantasien ausleben zu können, soll damit verdeckt werden.

Folgende Themen sollten von Therapeuten immer evaluiert werden: starke Wut des Betroffenen gegen sich selbst, oft mit selbstzerstörerischen Impulsen, starke Wut auf andere, Depressionen, chronisches Selbstmitleid, Traumata in der Kindheit, suchthafte Masturbation und suchthafte Fantasien, Neid – dies alles spielt in der Entwicklung von homosexueller und autogynophiler Transsexualität eine Rolle. Zudem sollte auf Persönlichkeitsstörungen wie narzisstische und Borderline-Störungen geachtet werden.

Bemühungen zur Entwicklung wirksamer Therapien für Jugendliche und Erwachsene sollten erheblich verstärkt werden. Die Tatsache, dass solche Therapien in der wissenschaftlichen Literatur nicht ausführlich beschrieben sind und daher nicht ohne Weiteres zur Verfügung stehen und Patienten erhebliche Widerstände gegen Therapien aufgebaut haben, sollte nicht als Rechtfertigung dafür gelten, therapeutisch nicht weiter zu forschen.

Therapeuten, Psychiater und Chirurgen, die sich mit Fragen medizinischer Ethik auseinandersetzen, tun gut daran, den Rat des Psychiaters Paul McHugh zu hören: 
„Ich zog den Schluss, dass die Johns Hopkins Universität grundlegend mit einer psychischen Störung kooperierte. Wir Psychiater sollten uns darauf konzentrieren zu helfen, die Psyche von betroffenen Menschen ins Lot zu bringen und nicht ihre Genitalien zu verändern.“⁴⁴

McHugh fügte noch hinzu:

„Was die Erwachsenen angeht, die zu uns kamen mit der Behauptung, sie hätten jetzt ihre ‚wahre’ geschlechtliche Identität entdeckt und hätten von den geschlechtsumwandelnden Operationen gehört: Indem wir Psychiater diese Männer und Frauen auf die Operationen und ein Leben im anderen Geschlecht vorbereiteten, haben wir uns selbst davon abgehalten, die Ursachen und das Wesen ihrer psychischen Fehlleitung wirklich zu untersuchen. Wir haben wissenschaftliche und technische Ressourcen vergeudet und der Glaubwürdigkeit unseres Berufsstandes Schaden zugefügt, indem wir mit dem Irrsinn kooperierten, statt zu beobachten, zu untersuchen, zu heilen und letztendlich auch zu verhindern.“⁴⁵

Originalartikel: Richard Fitzgibbons, Philip Sutton, Dale O’Leary, The Psychopathology of Sex-Reassignment Surgery, 2009.

Kürzung und Veröffentlichung im Deutschen mit frdl. Erlaubnis der Autoren.

Anmerkungen

¹ Neben dem Begriff „geschlechtsumwandelnde“ Operationen wird zunehmend der Begriff „geschlechtsangleichende“ Operationen verwandt. Bei Transsexualität ist damit das chirurgische „Angleichen“ der Geschlechtsorgane an das Wunschgeschlecht des Patienten gemeint. Dabei werden gesunde, funktionsfähige Organe zerstört und die Geschlechtsorgane des jeweils anderen Geschlechts nachgeahmt. Fußn. hinzugefügt

² Siehe Raymond, Janice, The Transsexual Empire: The Making of the She-Male. New York 1994, S. 10.

³ McHugh, Paul R., Surgical Sex, First Things 147, November 2004, S. 35.

⁴ Lawrence, Anne, Transgender Health Concerns, in: The Health of Sexual Minorities: Public Health Perspectives on Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Populations, ed. Ilan H. Meyer und Mary E. Northridge, New York 2007, S. 473–505. Siehe auch Lawrence, Anne, Patient-Reported Complications and Functional Outcomes of Male-to-Female Sex Reassignment Surgery, Arch Sexual Behavior 35, 2006, S. 717–727.

⁵ Blanchard, Ray, Clinical Observations and Systematic Studies of Autogynephilia. J. of Sex and Marital Therapy, 17/4, 1991, S. 235-251.

⁶ Mit den Begriffen Mann und Frau, er und sie, sind jeweils biologischer Mann und biologische Frau gemeint. Homosexuell-transsexueller Mann meint einen Mann, der eine Frau sein möchte. Fußn. hinzugefügt.

⁷ McHugh, Surgical Sex, S. 35.

⁸ Lawrence, Anne, Men Trapped in Men’s Bodies: An Introduction to the Concept of Autogynephilia, Transgender Tapestry 85, Winter 1998.

⁹ Geschlechtsidentitätsstörung im Kindesalter ist nach dem in Deutschland gültigen ICD-10 Code so definiert: „Diese Störung zeigt sich während der frühen Kindheit, immer lange vor der Pubertät. Sie ist durch ein anhaltendes und starkes Unbehagen über das zugefallene Geschlecht gekennzeichnet, zusammen mit dem Wunsch oder der ständigen Beteuerung, zum anderen Geschlecht zu gehören. Es besteht eine andauernde Beschäftigung mit der Kleidung oder den Aktivitäten des anderen Geschlechtes und eine Ablehnung des eigenen Geschlechtes. Die Diagnose erfordert eine tief greifende Störung der normalen Geschlechtsidentität; eine bloße Knabenhaftigkeit bei Mädchen und ein mädchenhaftes Verhalten bei Jungen sind nicht ausreichend.“

Prospektive Studien zeigen: Kinder mit diagnostizierter Geschlechtsidentitätsstörung (GIS) werden im Erwachsenenalter in etwa 60-80 Prozent homosexuell oder bisexuell empfinden, in 20-30 Prozent heterosexuell und in 6-8 Prozent transsexuell empfinden. Fußn. hinzugefügt.

¹⁰ Zucker, Kenneth J., Bradley, Susan J., Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems in Children and Adolescents. New York 1995. Einen Überblick über Zuckers Arbeit zu Geschlechtsidentitätsstörungen gibt die National Association for Research and Therapy of Homosexuality (NARTH) Scientific Advisory Committee, Gender Identity Disorders in Children and Adolescence: A Critical Inquiry and Review of the Kenneth Zucker Research, März 2007.

¹¹ Zucker et al., Gender Identity Disorder, New York, 1995, S. 262-263.

¹² Bradley, Susan J., Affect Regulation and the Development of Psychopathology, New York 2003, S. 201.

¹³ Zucker et. al., Gender Identity Disorder, a.a.O., S. 263.

¹⁴ Ebd., S. 72-73.

¹⁵ “Brave New Schools 8-Year-Old Boy Returning to Class As Girl, Teachers Making Accomodations, Preparing to Counsel Other Students.” WorldNetDaily Feb. 8, 2008. Fitzgibbons, Richard P., Desire for a Sex Change: Clinical Observations and Advice. Ethics & Medics Okt. 2005, S. 1-2.

¹⁶ Zucker et al., Gender Identity, S. 263. Text in Klammern im Deutschen hinzugefügt.

¹⁷ Siehe Hinweis auf die Studien in Fußn. 9. Fußn. hinzugefügt.

¹⁸ Bradley, Susan, und Zucker, Kenneth J., Drs. Bradley and Zucker Reply, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37/3, 1998, S. 244-245.

¹⁹ Zucker, Kenneth J. et al., Psychopathology in the Parents of Boys with Gender Identity Disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 42/1, Januar 2003, S. 2-4.

²⁰ Zucker et al., Gender Identity Disorder, S. 282.

²¹ Ebd, S. 315-316.

²² Blanchard, Ray, Origins of the Concept of Autogynephilia, Februar 2004.

²³ Transvestitismus gibt es nach dem ICD-10 Diagnose-Code in verschiedenen Formen, alle unter der Rubrik „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“:

1. „Tragen gegengeschlechtlicher Kleidung, um die zeitweilige Erfahrung der Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht zu erleben. Der Wunsch nach dauerhafter Geschlechtsumwandlung oder chirurgischer Korrektur besteht nicht; der Kleiderwechsel ist nicht von sexueller Erregung begleitet.“ www.icd-code.de/icd/code/F64.-.html
2. Fetischistischer Transvestitismus: „Zur Erreichung sexueller Erregung wird Kleidung des anderen Geschlechts getragen; damit wird der Anschein erweckt, dass es sich um eine Person des anderen Geschlechts handelt. Fetischistischer Transvestismus unterscheidet sich vom transsexuellen Transvestitismus durch die deutliche Kopplung an sexuelle Erregung und das starke Verlangen, die Kleidung nach dem eingetretenen Orgasmus und dem Nachlassen der sexuellen Erregung abzulegen. Er kann als eine frühere Phase in der Entwicklung eines Transsexualismus auftreten.“ www.icd-code.de/icd/code/F65.1.html Fußn. hinzugefügt.

²⁴ Lawrence, A., Men Trapped in Men’s Bodies, a.a.O.

²⁵ Ebd.

²⁶ Zitiert nach Bailey, Michael J., The Man Who Would Be Queen, Washington 2003, S. 165.

²⁷ Blanchard, R., Clinical Observations, S. 245-246, zitiert in Lawrence, Men Trapped in Men’s Bodies, a.a.O.

²⁸ McHugh, Surgical Sex, S. 35.

²⁹ Lawrence, Anne, Becoming What We Love, Perspectives in Biology and Medicine 50/4, 2007, S. 506.

³⁰ Ebd.

³¹ Lawrence, Anne, Shame and Narcissistic Rage in Autogynephilic Transexualism, Arch Sexual Behavior, 37/3, Juni 2008, S. 457-461.

³² Zucker et al., Gender Identity Disorder, S. 263-264.

³³ Socarides, Charles W., The Desire for Sexual Transformation: A Psychiatric Evaluation of Transsexualism. Am. J. of Psychiatry 125/10, 1969, S. 1419-1425.

³⁴ www.genderdysphoria.org/genderdysphoria_medical.html Diese Seite ist im Oktober 2013 nicht auffindbar. Ein fast identisches Zitat findet sich unter: transunity.com/gender-identity-disorder

³⁵ Breiner, Sander, Transsexuality Explained. www.narth.org/docs/transexpl.html

³⁶ Socarides, Charles W., A Psychoanalytic Study of the Desire for Sexual Transformation (Transsexualism): The Plaster-of-Paris Man, International Journal of Psychoanalysis 51/3, 1970, S. 341-349, 344.

³⁷ Devor, Holly, Transsexualism, Dissociation, and Child Abuse: An Initial Discussion Based on Nonclinical Data. J. of Psychology and Human Sexuality, 6/3, 1994, S. 49-72.

³⁸ Listernick, Robert, A 13-Year-Old Boy Who Desires Gender Reassignment, Pediatric Annals, 32/6, Juni 2003, S. 378–382.

³⁹ Raymond, The Transsexual Empire, a.a.O., S. 143.

⁴⁰ “What Does Transphobia Look Like?” Stonewall Center of the University of Massachusetts Amherst.

⁴¹ Transgender Nation: „Transgendered Persons: A Primer to Better Understanding“, Dignity USA, Juli 2008, Hervorhebung im Original.

⁴² Lawrence, Anne A., Shame and Narcissistic Rage in Autogynephilic Transsexualism, Arch Sexual Behavior, 37, April 2008, S. 458, unter Bezugnahme auf Beitel, Allan, The Spectrum of Gender Identity Disturbances: An Intrapsychic Model, in Steiner, Betty W., ed., Gender Dysphoric Development Research Management (Perspectives in Sexuality), New York, 1985, S. 189-206; und U. Hartmann und H. Becker, C. Rueffer-Hesse, Self and Gender: Narcissistic Pathology and Personality Factors in Gender Dysphoric Patients, Preliminary Results of a Prospective Study, International J. of Transgenderism, 1/1, Juli-September 1997.

⁴³ Jungen brauchen insbesondere die Zuwendung des Vaters. Fußn. hinzugefügt.

⁴⁴ McHugh, Surgical Sex, S. 35.

⁴⁵ McHugh, Surgical Sex, S. 35.